ŽIADOSŤ O DOTÁCIU OBCE VINOHRADY NAD VÁHOM NA ROK 20..

      Označenie oblasti , ktorou bude dotácia podporovať verejnoprospešné služby, všeobecne
prospešný alebo verejnoprospešný účel, podporu podnikania resp. zamestnanosti

...............................................................................................................................

1.	Žiadateľ (PO - názov organizácie a údaj o zápise v obchodnom alebo inom registri, u fyzickej osoby podnikateľa – meno a priezvisko, združenie a nezisková organizácia – názov):		
2.	Štatutárny zástupca organizácie, resp.   zodpovedná osoba združenia
       (meno, priezvisko, funkcia):
		
3.	Právna forma:		
4.	Adresa žiadateľa (sídla, resp.
       trvalého pobytu):
		
5.	Telefón, fax, e-mail:
		
6.	Bankové spojenie (číslo účtu) žiadateľa:		
7.	Rodné číslo a číslo OP (fyzická osoba podnikateľ)		
8.	IČO:		
9.	Názov projektu:		
10.	Účel použitia dotácie:		
11.	Celkový rozpočet akcie:		
12.	Požadovaná výška dotácie:		
13.	Miesto a dátum realizácie:		

POPIS PROJEKTU:
Ciele projektu:

Cieľové skupiny (pre koho je projekt určený):

	

Popis realizácie projektu (jednotlivé etapy projektu):
	
Prínosy projektu do budúcnosti:	

ROZPOČET (obsahujúci rozpis predpokladaných výdavkov a príjmov v projekte):

Výdavky (na akú položku a koľko
budete potrebovať na projekt)
/ Položka:	Suma v €:	

		
		
SPOLU  VÝDAVKY		

ZDROJE FINANCOVANIA: (Predpokladané príjmy na projekt - odkiaľ zabezpečíte
financie na realizáciu projektu)

Vlastné zdroje	€	
Dotácia od obce Vinohrady nad Váhom 	€	
Sponzorské a iné	€	
SPOLU PRÍJMY	€	

Týmto vyhlasujem, že žiadateľ ku dňu podania žiadosti nemá žiadne záväzky po lehote splatnosti voči obci Vinohrady nad Váhom a organizáciám, ktorých zriaďovateľom a zakladateľom je obec Vinohrady nad Váhom. 
Týmto vyhlasujem, že žiadateľ nie je v úpadku, ani v likvidácií ani voči nemu nebolo začaté konkurzné ani reštrukturalizačné konanie podľa osobitného predpisu.
Týmto vyhlasujem, že žiadateľ nemá právoplatne uložený trest zákazu prijímať dotácie alebo subvencie alebo trest zákazu prijímať pomoc a podporu poskytovanú z fondov Európskej únie.

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti sú úplné a pravdivé.

V zmysle zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov súhlasím so spracovaním a sprístupnením osobných údajov s cieľom vyhodnotenia žiadosti o poskytnutie dotácie, spracovania zmluvy o poskytnutie dotácie a vyúčtovania dotácie. 

Dátum :                                                               ---------------------------------------------                                                                      podpis žiadateľa 
                                                                            (štatutárneho orgánu alebo osoby
                                                                            oprávnenej konať za žiadateľa, pečiatka )